第一部分 質(zhì)子泵抑制劑臨床應用的基本原則

質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關性疾病，包括胃食管反流?。?/span>Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾綜合征、消化性潰瘍、上消化道出血及相關疾病，根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染，以及預防和治療應激性胃黏膜病變等。近年來，質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用存在超適應證、超劑量、超療程用藥以及藥物聯(lián)合使用不當?shù)惹闆r，可能增加患者用藥的風險以及經(jīng)濟負擔。為了進一步規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用，特制訂《質(zhì)子泵抑制劑臨床應用指導原則》。

質(zhì)子泵抑制劑合理應用的基本原則

一、 嚴格遵循適應證用藥

依據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，在明確診斷的基礎上，按照診療規(guī)范、權威指南、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。不同質(zhì)子泵抑制劑用于治療各種酸相關性胃腸道疾病的適應證有所差異，見表1- 1和表1- 2。

 

表1- 1不同質(zhì)子泵抑制劑口服劑的適應證

適應證 質(zhì)子泵抑制劑	GERD	消化性潰瘍	NSAIDs 相關性潰瘍	卓-艾綜合征	H.pylori感染根除**
奧美拉唑	+	+	+*	+	+
蘭索拉唑	+	+		+	+
泮托拉唑	+	+			+
雷貝拉唑	+	+		+	+
艾司奧美拉唑	+		+		+
艾普拉唑	+	+			+

備注：GERD 胃食管反流病；NSAIDs 非甾體抗炎藥；^*包括預防NSAIDs相關性潰瘍；

參考信息來自原研藥的藥品說明書，^**參考《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》。

適應證 質(zhì)子泵抑制劑	GERD	消化性潰瘍	NSAIDs 相關性潰瘍	卓-艾綜合征	上消化道出血	預防應激性黏膜損傷
奧美拉唑	+	+	+	+	+	+
蘭索拉唑		+			+
泮托拉唑	+	+			+
雷貝拉唑					+
艾司奧美拉唑	+				+	+
艾普拉唑		+			+

表1- 2不同質(zhì)子泵抑制劑注射劑的適應證

備注：GERD胃食管反流病；NSAIDs非甾體抗炎藥；

參考信息來自原研藥的藥品說明書。

二、 合理制訂治療方案

質(zhì)子泵抑制劑治療方案的制訂應綜合考慮疾病的治療目標和藥物的作用特點，包括藥物品種和劑型的選擇、用法用量、用藥療程和聯(lián)合用藥等。

1. 品種選擇

   根據(jù)疾病的治療目標、藥物的效應及患者的意愿，選用安全、有效、價格適當和用藥適宜的藥物。如果使用某種質(zhì)子泵抑制劑后出現(xiàn)明確的不良反應，可換用其他質(zhì)子泵抑制劑。

2. 用法用量

       根據(jù)治療目的選擇藥物的治療劑量、給藥途徑及用藥頻次，個體化制訂給藥方案。對于輕、中度的患者，應予口服治療；對于口服療法不適用和/或中、重度的患者，可以先靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服治療?？诜?/span>質(zhì)子泵抑制劑多為腸溶制劑，必須整片/粒吞服，不可咀嚼或壓碎；對于不能吞咽藥片或膠囊的患者，宜選用可分散于液體中的腸溶顆粒、腸溶片或者口崩片，口服或者鼻胃管給藥。

3. 療程

   根據(jù)疾病的特點和治療目標確定質(zhì)子泵抑制劑的治療療程，應予適合所治療疾病的最短療程。質(zhì)子泵抑制劑用于預防應激性黏膜病變，應及時評價疾病狀態(tài)，僅存在嚴重危險因素時應用。

4. 抑酸劑的聯(lián)合使用

   質(zhì)子泵抑制劑不應與其他抑酸劑聯(lián)合使用。若存在夜間酸突破癥狀，可在睡前或夜間加用H₂受體拮抗劑（Histamine-2 Receptor Antagonist，H₂RA）。

三、 特殊情況下的藥物合理使用

質(zhì)子泵抑制劑臨床應用中存在著部分超出藥品說明書適應癥和用法用量的特殊情況。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會應當制訂本院“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”，對特殊情況下藥物合理使用進行嚴格管理。在尚無更好治療手段且無合理可替代藥品的特殊情況下，向醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會申請，備案批準后方可實施。應當嚴格遵循患者知情同意的原則，做好用藥監(jiān)測和評價。

四、 監(jiān)測藥物相關的不良反應

    警惕質(zhì)子泵抑制劑長期或高劑量用藥可能產(chǎn)生的不良反應，包括高胃泌素血癥、骨質(zhì)疏松、低鎂血癥、難辨梭狀芽孢桿菌感染、維生素B₁₂和鐵吸收不良、肺炎、腫瘤等。

    警惕質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物合并使用引起的不良反應。質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝（見表1- 3），與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導劑、酶抑制劑或底物合用可能會產(chǎn)生相互作用，如華法林、地西泮、苯妥英、茶堿、地高辛、卡馬西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韋林、甲氨蝶呤、HIV蛋白酶抑制劑、伏立康唑和他克莫司等。

表1- 3 質(zhì)子泵抑制劑的代謝途徑

代謝途徑	奧美拉唑	蘭索拉唑	泮托拉唑	雷貝拉唑*	艾司奧美拉唑	艾普拉唑
主要	CYP2C19	CYP3A4	CYP2C19	CYP2C19	CYP2C19	CYP3A4
次要	CYP3A4	CYP2C19	CYP3A4	CYP3A4	CYP3A4

備注：*部分經(jīng)磺基轉(zhuǎn)移酶代謝

五、 關注藥物相互作用

質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH而影響其他藥物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他濱等。如必須聯(lián)合使用，宜選擇相互作用最小的品種，密切監(jiān)測臨床療效和不良反應，及時調(diào)整用藥劑量和療程。

大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑為弱堿性藥物，易與酸性藥物發(fā)生中和反應，建議單獨輸注，并選擇適宜溶媒。質(zhì)子泵抑制劑輸注前后也應沖管，避免配伍禁忌導致藥液的渾濁和沉淀。

 

質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

一、 肝、腎功能減退患者質(zhì)子泵抑制劑的應用

質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝。肝功能減退時，質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須要考慮肝功能減退對藥物在體內(nèi)代謝過程的影響，以及質(zhì)子泵抑制劑及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性（見表1- 4 ）。

質(zhì)子泵抑制劑本身無腎毒性，在人體內(nèi)主要經(jīng)腎臟排出。質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須根據(jù)患者腎功能減退程度及質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)清除途徑和比例（見表1- 4 ）。

二、 老年患者質(zhì)子泵抑制劑的應用

各年齡段的老年人胃內(nèi)酸度與青年人相似，老年人酸相關性疾病可以用質(zhì)子泵抑制劑治療。老年人腎功能不全和輕中度肝功能不全者的質(zhì)子泵抑制劑藥代動力學與青年人相似，無需調(diào)整劑量；但嚴重肝功能不全者，最大曲線下面積（AUC_max）值為肝功能正常者的2~3倍，血漿半衰期明顯延長，應用質(zhì)子泵抑制劑應相應減量（見表1- 4 ）。

三、 兒童患者質(zhì)子泵抑制劑的應用

兒童處于生長發(fā)育階段，肝臟、腎臟的發(fā)育尚不完全，大多數(shù)藥物在兒童體內(nèi)的藥動學特點與成人相比有明顯差異。目前兒童使用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用經(jīng)驗有限（見表1- 4 ）且兒童劑型較少，主要用于小兒GERD、消化性潰瘍和H.pylori感染的治療，具體可應用的適應證可參考臨床應用指南，根據(jù)體重和年齡計算兒童用藥的劑量。

四、 妊娠期和哺乳期患者質(zhì)子泵抑制劑的應用

質(zhì)子泵抑制劑用于妊娠婦女的臨床資料有限。除難治性、嚴重的GERD外，不推薦妊娠婦女使用質(zhì)子泵抑制劑。對于治療酸相關疾病，僅對于在調(diào)整生活方式的基礎治療及抗酸劑、H₂RA、胃黏膜保護劑治療效果不佳時，充分評估患者的獲益和風險后，方予以考慮使用質(zhì)子泵抑制劑。在妊娠前1個月以及妊娠的第1~3個月避免使用任何質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑的妊娠期用藥推薦（見表1- 4）。

關于質(zhì)子泵抑制劑用于哺乳期女性的臨床研究較少，胎兒的風險不能被除外，不推薦哺乳期婦女使用。如必須使用，大部分質(zhì)子泵抑制劑服藥期間應暫停哺乳。

 

 

表1- 4 質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中的應用*

備注:*此部分參考國內(nèi)原研藥的藥品說明書、FDA妊娠分級及最新臨床診療指南

第二部分 質(zhì)子泵抑制劑臨床應用管理制度

一、醫(yī)療機構(gòu)制訂質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定

各醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會負責院內(nèi)“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”的制訂。該規(guī)定應遵循使用合理、管理規(guī)范、可操作性強的原則。

    二、質(zhì)子泵抑制劑藥品品種遴選

結(jié)合臨床的需求特點，并參照“國家基本藥物目錄”“國家醫(yī)保目錄”等，制訂本醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑藥物供應目錄和處方集。充分考慮藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟性和使用方便，優(yōu)先選擇通過仿制藥一致性評價的藥品、國家基本藥物、國家集中采購藥品或者原研藥品。

三、質(zhì)子泵抑制劑臨床管理措施

（一）臨床科室是臨床合理用藥執(zhí)行和實施的主要部門。  

（二）宣傳和教育臨床醫(yī)生在用藥過程中嚴格掌握用藥適應證，選擇適宜的質(zhì)子泵抑制劑品種、給藥途徑、劑量和療程。

（三）以下情形應在病程記錄中記載應用原因:

1. 超說明書適應癥；

2. 連續(xù)應用質(zhì)子泵抑制劑超過說明書規(guī)定天數(shù)；

3. 應用質(zhì)子泵抑制劑劑量超過說明書規(guī)定劑量；

4. 患者已經(jīng)開始進食或可以耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑；

5. 聯(lián)合或交替應用質(zhì)子泵抑制劑和H₂RA；

6. 手術前需要應用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍≥2天。

四、質(zhì)子泵抑制劑藥事監(jiān)管

醫(yī)療機構(gòu)應當加強對質(zhì)子泵抑制劑臨床應用科學化管理，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

    （一）有關質(zhì)子泵抑制劑臨床應用指導原則、臨床診療指南等相關信息的發(fā)布。對處方者提供實時更新的循證藥品信息。

    （二）醫(yī)療機構(gòu)應對臨床醫(yī)生和藥師進行質(zhì)子泵抑制劑合理應用與管理的培訓與考核。

    （三）藥師應遵循《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，嚴格參照本指導原則審核處方，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定。

    （四）開展質(zhì)子泵抑制劑藥物處方點評工作，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果進行點評，至少包括處方審核率、處方干預率、處方合理率。

    （五）對臨床應用不合理、次均費用占比或藥品使用數(shù)量異常增長的品種進行重點監(jiān)控。

第三部分 常用質(zhì)子泵抑制劑的適應證和   注意事項

質(zhì)子泵抑制劑通過特異性地作用于胃壁細胞內(nèi)管泡膜上的H⁺/K⁺-ATP酶，與質(zhì)子泵不可逆地結(jié)合使其失去活性，抑制基礎胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素、進食等多種刺激引起的酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑對食物刺激引起的壁細胞泌酸抑制作用最有效，長時間禁食后壁細胞中H⁺/K⁺-ATP酶最多，故質(zhì)子泵抑制劑應在早餐前30~60分鐘服用，推薦起始使用質(zhì)子泵抑制劑的標準劑量（見表3- 1）。

表3- 1 質(zhì)子泵抑制劑口服劑的標準劑量

備注：a 非胃食管反流；b 反流性食管炎 

    使用質(zhì)子泵抑制劑超過6個月的患者，應逐漸減量至停藥。對于接受標準劑量或較大劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者，每周減少50%的劑量；對于接受一日2次方案的患者，初次減量時可改為早餐前給藥1次直到減至該藥的最低劑量；使用最低劑量治療1周后，即可停藥。

    以下為臨床常用質(zhì)子泵抑制劑的適應證及合理用藥要點，信息參考原研藥的藥品說明書及臨床診療指南。國內(nèi)其他同類藥品的信息以說明書為準。

一、 奧美拉唑

通用名：奧美拉唑

制劑與規(guī)格：片劑：10 mg，20 mg；膠囊：10 mg，20 mg，40 mg；注射劑：20 mg，40 mg，60 mg

適應證：

1. 口服：

1. 十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎；

2. 與抗生素聯(lián)合用藥，治療H.pylori引起的十二指腸潰瘍；

3. NSAIDs相關的消化性潰瘍或十二指腸糜爛；

4. 預防NSAIDs引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀；

5. 慢性復發(fā)性消化潰瘍和反流性食管炎的長期治療；

6. GERD的燒心感和反流的對癥治療；

7. 潰瘍樣癥狀的對癥治療及酸相關性消化不良；

8. 卓-艾綜合征。

1. 注射劑：

1. 消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；

2. 應激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；

3. 預防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴重創(chuàng)傷等）應激狀態(tài)及胃手術后引起的上消化道出血等；

4. 作為當口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征。

合理用藥要點：

1. 口服：

   腸溶片必須整片吞服，至少用半杯液體（≥50 mL）送服。藥片不可咀嚼或壓碎，可將其分散于水或微酸液體中（如果汁），分散液必須在30分鐘內(nèi)服用。

2. 注射劑：

1. 卓-艾綜合征患者推薦靜脈注射60 mg作為起始劑量，每日1次。當每日劑量超過60 mg時分兩次給予；

2. 注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈注射）臨用前將10 mL專用溶媒注入凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其它溶媒溶解配制后應緩慢注射至少2.5分鐘，最大速率每分鐘4 mL；

3. 注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈滴注）粉針劑應溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中，應至少在20～30分鐘或更長時間內(nèi)靜脈滴注。禁止用其他溶劑或藥物溶解和稀釋；

4. 注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈注射）溶解后必須在4h內(nèi)使用。注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈滴注）溶于5%葡萄糖注射液后應在6小時內(nèi)使用；溶于0.9%氯化鈉注射液后可在12小時內(nèi)使用。

二、 蘭索拉唑

通用名：蘭索拉唑

制劑與規(guī)格：片劑15 mg，30 mg；膠囊：15 mg，30 mg；注射劑：30 mg

適應證：

1. 口服：1. 胃潰瘍；2. 十二指腸潰瘍；3. 反流性食管炎；4. 卓-艾綜合征；5. 吻合口潰瘍。

2. 注射劑：用于口服療法不適用的伴有出血的胃、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、急性胃黏膜損傷。

合理用藥要點：

1. PTP包裝的藥物應從PTP薄板中取出后服用；

2. 注射劑通常成年人每次30 mg，一日2次，療程不超過7天。一旦患者可以口服藥物，應改換為蘭索拉唑口服劑型；

3. 注射劑臨用前將瓶中內(nèi)容物用5 mL滅菌注射用水溶解，再用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋供靜脈滴注，靜滴時間不少于30分鐘；

4. 靜滴時應配有孔徑為1.2μm的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴重后果；

5. 溶解后應盡快使用，勿保存。

三、 泮托拉唑

通用名：泮托拉唑

制劑與規(guī)格：片劑：20 mg，40 mg；膠囊：20 mg，40 mg；微丸膠囊：20mg；注射劑：40 mg，60 mg，80 mg

適應證：

1. 口服：1. 十二指腸潰瘍；2. 胃潰瘍；3. 中、重度反流性食管炎；4. 與其他藥物配伍用能夠根除H.pylori感染，以減少該微生物感染所致的十二指腸潰瘍與胃潰瘍的復發(fā)。

2. 注射劑：1. 十二指腸潰瘍；2. 胃潰瘍；3. 中、重度反流性食管炎；4.十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復合性胃潰瘍等引起的急性上消化道出血。

合理用藥要點：

1. 口服：腸溶片不能咀嚼或咬碎，應在早餐前1小時配水完整服用。

2. 注射劑：

1. 靜推、靜滴均可；

2. 僅短期（不超過7~10天）用于不宜口服藥物的患者。一旦病人可以口服藥物，則不可繼續(xù)使用注射用泮托拉唑；

3. 臨用前將10 mL 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，此液可直接靜脈輸注，時間須超過2分鐘；也可將溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，15~60分鐘內(nèi)滴完；

4. 配置后溶液保存時間：12小時。

四、 雷貝拉唑

通用名：雷貝拉唑

制劑與規(guī)格：片劑：10 mg，20 mg；膠囊：10 mg，20 mg；注射劑，20 mg

適應證：

1. 口服：1. 胃潰瘍；2. 十二指腸潰瘍；3. 吻合口潰瘍；4. 反流性食管炎；5. 卓-艾綜合征；6. 用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者根除H.pylori。

2. 注射劑：用于口服療法不適用的胃、十二指腸潰瘍出血。

合理用藥要點：

1. 腸溶衣片不能咀嚼或壓碎，應整片吞服；

2. 注射劑僅供靜脈滴注，療程不超過5天。一旦患者可以口服給藥，應改為雷貝拉唑鈉口服劑型給藥；

3. 臨用前以5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，稀釋后供靜脈滴注，靜滴要求15~30 分鐘內(nèi)完成；

4. 配置后溶液保存時間：2小時。

五、 艾司奧美拉唑

通用名：艾司奧美拉唑

制劑與規(guī)格：片劑：20 mg，40 mg；膠囊：20 mg，40 mg；注射劑：20 mg，40 mg

適應證：

1. 口服：

1. GERD：a. 反流性食管炎的治療；b. 已經(jīng)治愈的食管炎患者預防復發(fā)的長期治療；c. GERD的癥狀控制；

2. 與適當?shù)目咕煼?lián)合用藥根除H.pylori，并且：a. 促進H.pylori感染相關的十二指腸潰瘍愈合；b. 防止與H.pylori相關的消化性潰瘍復發(fā)；

3. 需要持續(xù)NSAIDs治療的患者：與使用NSAIDs治療相關的胃潰瘍治療。

1. 注射劑：

1. 作為當口服療法不適用時，GERD的替代療法；

2. 用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低危患者（胃鏡下Forrest分級llc-lll）；

3. 用于降低成人胃和十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡治療后再出血風險。

合理用藥要點：

1. 口服：

1. 藥片應和液體一起整片吞服，而不應當咀嚼或壓碎；

2. 對于存在吞咽困難的患者，可將片劑溶于半杯不含碳酸鹽的水中（不應使用其他液體，因腸溶包衣可能被溶解），攪拌，直至片劑完全崩解，立即或在30分鐘內(nèi)服用，再加入半杯水漂洗后飲用。微丸決不應被嚼碎或壓破；

3. 對于不能吞咽的患者，可將片劑溶于不含碳酸鹽的水中，并通過胃管給藥。應仔細檢查選擇的注射器和胃管的合適程度。

1. 注射劑：

1. 對于不能口服用藥的GERD患者，應短期用藥（不超過7天），一旦可能，就應轉(zhuǎn)為口服治療；

2. 對于不能口服用藥的Forrest分級llc-lll的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40 mg，每12小時一次，用藥5天；

3. 經(jīng)內(nèi)鏡治療胃及十二指腸潰瘍急性出血后，應給予患者80 mg艾司奧美拉唑靜脈注射，持續(xù)時間30分鐘，然后持續(xù)靜脈滴注8 mg/h 維持71.5小時；

4. 注射液的制備是通過加入5 mL的0.9%氯化鈉注射液至本品小瓶中供靜脈注射使用，靜脈注射時間應至少在3分鐘以上；

5. 滴注液的制備是溶解至100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，供靜脈滴注使用，靜脈滴注時間應在10~30分鐘；

6. 配置后溶液保存時間：12小時，保存在30℃以下。

六、 艾普拉唑

通用名：艾普拉唑

制劑與規(guī)格：片劑：5 mg；注射劑：10 mg

適應證：

1. 口服：十二指腸潰瘍及反流性食管炎。

2. 注射劑：消化性潰瘍出血。

合理用藥要點：

1. 片劑不能咀嚼或壓碎，應整片吞服；

2. 注射劑僅供靜脈滴注。起始劑量20 mg，后續(xù)每次10 mg，每日一次，連續(xù)3天。療程結(jié)束后，可根據(jù)情況改為口服治療；

3. 注射劑10 mg完全溶解于100 mL 0.9％氯化鈉注射液中，用帶過濾裝置的輸液器靜脈滴注，30分鐘滴完。起始劑量20 mg時，應用200 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解；

4. 配置后溶液保存時間：3小時。

第四部分 各類疾病中質(zhì)子泵抑制劑的      治療原則

一、消化性潰瘍

消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關，病變穿透黏膜肌層或達更深層次。其中，H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性潰瘍最常見的損傷因素。

【治療原則】

1. 去除潛在危險或促發(fā)因素，如NSAIDs、吸煙和過量飲酒。對于非H.pylori感染、NSAIDs相關潰瘍，應治療其他促發(fā)因素，如治療內(nèi)科共病、營養(yǎng)不良、缺血和酸分泌過多。

2. 所有PU患者都應接受抑制胃酸治療，質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物。

3. 推薦質(zhì)子泵抑制劑用于治療胃泌素瘤或G細胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。

4. H.pylori感染患者應接受以根除H.pylori為目標的治療，詳見“幽門螺桿菌根除”。

5. 使用NSAIDs前應對患者胃腸道損傷進行風險評估（見表4- 1）。質(zhì)子泵抑制劑是預防和治療NSAIDs相關胃腸道損傷的首選藥物。

6. 潰瘍并發(fā)出血的治療詳見“急性非靜脈曲張性上消化道出血”。

【質(zhì)子泵抑制劑在治療中的應用】

1. 標準劑量質(zhì)子泵抑制劑，每日1次，早餐前0.5h服藥。治療十二指腸潰瘍的療程為4~6周，胃潰瘍?yōu)?/span>6~8周。對于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當延長療程到12周。

2. 對于H.pylori陽性的消化性潰瘍，應常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑至療程結(jié)束。

3. 對于胃泌素瘤的治療，標準劑量的質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次。若基礎酸排量（Basal Acid Output，BAO）＞10 mmol/h，則還需增加劑量。對于行胃泌素瘤根治性手術的患者，術后仍需繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療維持一段時期。

4. 對非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，以及其他不明原因的復發(fā)性消化性潰瘍的預防，建議應用質(zhì)子泵抑制劑或H₂RA維持治療。

5. 預防NSAIDs相關的消化性潰瘍或消化不良：奧美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用。

6. NSAIDs相關的消化性潰瘍治療：奧美拉唑或艾司奧美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用，療程4~8周。

7. 使用雙聯(lián)抗血小板治療存在消化道出血風險高的患者，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑 3~6個月，6個月后可改為H₂RA或間斷服用。同時根據(jù)缺血風險評估，盡量減少雙聯(lián)抗血小板治療時程。具體用法可參考臨床應用指南。

表4- 1 NSAIDs潰瘍并發(fā)癥的風險等級及預防建議

風險等級	危險因素*	預防建議
高風險	1.曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥 2.存在≥2個危險因素	停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則優(yōu)先使用選擇性COX-2抑制劑+質(zhì)子泵抑制劑
中風險	存在1~2個危險因素	單獨選用選擇性COX-2抑制劑/非選擇性NSAIDs＋質(zhì)子泵抑制劑
低風險	無危險因素	可以應用非選擇性NSAIDs

^*危險因素： ①年齡＞65歲；②高劑量NSAID_S和阿司匹林治療，或聯(lián)用兩種以上的NSAIDs；③有潰瘍病史但無并發(fā)癥；④合并應用NSAID_S和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素。

二、胃食管反流病

胃食管反流?。?/span>Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管或食管上部（喉）、氣管肺部，引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病，包括非糜爛性胃食管反流?。?/span>Non-Erosive Reflux Disease，NERD）、反流性食管炎、巴雷特食管（Barrett Esophagus，BE），因其嚴重程度不同并發(fā)癥多樣，包括食道狹窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、氣管炎和慢性肺纖維化等。

【治療原則】

1. 生活方式的改變是基礎治療，如減肥、抬高床頭、戒煙戒酒、避免睡前進食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食等。

2. 質(zhì)子泵抑制劑是GERD治療的首選藥物。藥物治療方案分為診斷性治療、初始治療和維持治療。

【質(zhì)子泵抑制劑的應用】

1. 質(zhì)子泵抑制劑試驗可作為GERD的初步診斷。標準劑量質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次，療程1~2周，如服藥后癥狀明顯改善，則支持治療與酸相關的GERD。

2. 初始治療方案：標準劑量質(zhì)子泵抑制劑，療程至少8周。

3. 維持治療方案：質(zhì)子泵抑制劑為首選藥物，包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎患者（LA-A和LA-B級）可采用按需治療，出現(xiàn)癥狀時用藥，緩解后停藥；或者間歇治療，劑量不變，隔日給藥。

4. 質(zhì)子泵抑制劑停藥后，癥狀復發(fā)或仍然存在癥狀的GERD患者，以及重度糜爛性食管炎和Barrett食管的患者需要質(zhì)子泵抑制劑長期維持治療，可維持原劑量或劑量減半，每日一次。

5. 優(yōu)化質(zhì)子泵抑制劑治療：單劑量質(zhì)子泵抑制劑治療未完全緩解的患者，可換用另一種質(zhì)子泵抑制劑治療或?qū)⒃?/span>質(zhì)子泵抑制劑劑量加倍。在使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑時，應分別在早餐前和晚餐前分兩次服用。

6. 對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，質(zhì)子泵抑制劑劑量通常需要加倍。

       7.  兒童GERD：對于具有典型癥狀（即反流、嘔吐、燒心、胸骨后或上腹痛）的GERD患兒推薦4~8周的質(zhì)子泵抑制劑治療；對伴有GERD典型癥狀和/或診斷檢查中提示具有食管外癥狀（即咳嗽、喘息、哮喘）的GERD患兒可使用質(zhì)子泵抑制劑，用法用量見表4- 2。長期維持治療的患兒需要定期評估。

表4- 2兒童GERD用藥推薦劑量

藥物	劑量
奧美拉唑	GERD患者用量
	0.6~1.0 mg/（kg.d），每天1次，最大劑量40 mg/d，晨起空腹服用，療程8~12周
	糜爛性食管炎用量
	0.6~1.0 mg/（kg·d），每天1次，最大劑量40 mg/d，晨起空腹服用，療程3-6個月

 

三、幽門螺桿菌根除

幽門螺桿菌（H.pylori）是革蘭氏陰性、微需氧的細菌，生存于胃部及十二指腸的各區(qū)域內(nèi)。可分泌過氧化物歧化酶和過氧化氫酶，保護其不受中性粒細胞的殺傷，其富含尿素酶，通過尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，以抵抗胃酸的殺滅作用。H.pylori感染可引起胃黏膜輕微的慢性炎癥、胃和十二指腸潰瘍和胃癌，超過80%的攜帶者無癥狀。

【治療原則】

1. 不建議14歲以下者常規(guī)檢測H.pylori。

2. H.pylori根除方案可參考《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》。

3. 兒童根除H.pylori的原則：消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤必須根治。以下情況可考慮根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的難治性缺鐵性貧血；（4）計劃長期服用NSAIDs（包括低劑量阿司匹林）。

4. 方案的選擇應該權衡療效、費用、潛在不良反應和藥物可獲得性，制定個體化治療方案。

5. 如合并有消化道其他癥狀或疾病，應繼續(xù)接受相關治療。

【質(zhì)子泵抑制劑的應用】

1. 標準劑量質(zhì)子泵抑制劑每天2次，餐前0.5 h口服。

2. 兒童用藥：奧美拉唑，劑量為0.6~1.0 mg/（kg·d），分2次餐前口服。

四、急性非靜脈曲張性上消化道出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，也包括胰管或膽管的出血、胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血和內(nèi)鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）以及其他各種可以引起消化道出血的內(nèi)鏡操作。

【治療原則】

1. 主要包括抑酸（迅速提高胃內(nèi)pH≥6）、止血和液體復蘇等支持治療。

2. 急診內(nèi)鏡下診療。

3. 消化道潰瘍再出血的長期預防見圖4- 1。

    

    

   
   

    

圖4- 1消化道潰瘍再出血的長期預防

【質(zhì)子泵抑制劑的應用】

1. 質(zhì)子泵抑制劑用于上消化道出血的治療方案及劑量調(diào)整見表4- 3。

2. 上消化道活動性出血停止、可以進食等為靜脈用質(zhì)子泵抑制劑的療程的參考依據(jù)，考慮停藥或口服質(zhì)子泵抑制劑序貫治療。

3. 靜脈用質(zhì)子泵抑制劑如需延長療程用藥，應向上級醫(yī)生匯報請示并將用藥原因在病歷中備注。

4. 近賁門食管部位、胃部疾病內(nèi)鏡的手術或操作應視手術所致病變的嚴重程度決定是否使用靜脈質(zhì)子泵抑制劑，如胃腸道穿孔、間質(zhì)瘤手術、ESD等潰瘍創(chuàng)面較深較大，需要使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預防出血和治療潰瘍；普通胃鏡下活檢、無消化道出血表現(xiàn)無須使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。

5. 小腸、大腸下消化道出血，排除無胃黏膜應激性病變，無須使用質(zhì)子泵抑制劑。

6. 針對臨床特殊病例，如胃泌素瘤患者，臨床醫(yī)生可個體化進行質(zhì)子泵抑制劑劑量調(diào)整。

表4- 3 質(zhì)子泵抑制劑用于上消化道出血的治療方案

 

備注：

1. 上消化道出血高?；颊撸▋?nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest 分級Ia-IIb級?內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者?合并服用抗血小板藥物或NSAIDs 者）。

2. 胃ESD人工潰瘍延遲愈合的危險因素：人工潰瘍范圍大、術中反復電凝止血、凝血功能異常、糖尿病患者等，可酌情增加質(zhì)子泵抑制劑用量、延長療程或加用胃黏膜保護劑。

3. 胃ESD術后遲發(fā)出血的危險因素：操作時間長、剝離范圍大、病變位于胃中下2/3、使用與胃損傷/出血潛在相關的藥物等，建議采用8周質(zhì)子泵抑制劑療程。

4. 質(zhì)子泵抑制劑標準劑量推薦以奧美拉唑注射劑為例。

 

五、應激性黏膜病變

應激性黏膜病變（Stress Related Mucosal Disease，SRMD）又稱應激性潰瘍、急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等，是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。SRMD在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。

【治療原則】

1. 盡量去除SRMD的危險因素，并采取措施減輕各種應激。

2. 對于有高危因素的患者，質(zhì)子泵抑制劑可用于預防SRMD的發(fā)生，藥物預防的目標是控制胃內(nèi)pH≥4。

3. SRMD出血的治療詳見“急性非靜脈曲張性上消化道出血”。

【質(zhì)子泵抑制劑的應用】

1. 對于嚴重創(chuàng)傷、重癥患者，應在危險因素（見表4- 4）出現(xiàn)后靜脈注射或滴注，如奧美拉唑40 mg，2次/d，至少連續(xù)3 d，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。當患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。

2. 對擬做重大手術或兼具危險因素的擇期手術患者，如果存在SRMD危險因素（見表4- 4），可在手術前口服或靜脈應用抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H₂RA）以提高胃內(nèi)pH值，預防SRMD的發(fā)生。

3. 針對單純具備一項潛在危險因素的患者，預防用藥不推薦靜脈用質(zhì)子泵抑制劑。

4. 在所有預防用藥過程中，應隨時監(jiān)測臨床、胃腸道表現(xiàn)和實驗室檢查，有條件的患者，行內(nèi)鏡檢查確認。如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，隨時調(diào)整用藥方案，按照上消化道出血原則進行治療。

    

    

    

    

    

表4- 4預防SRMD的藥物使用指征

分類	危險因素
嚴重危險因素 （具有一項可預防用藥）	(1) 機械通氣超過48h或接受體外生命支持 (2) 凝血機制障礙[國際標準化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板藥物 (3) 原有消化道潰瘍或出血病史 (4) 嚴重顱腦、頸脊髓外傷 (5) 嚴重燒傷（燒傷面積>30%） (6) 嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 (7) 各種困難、復雜的手術（手術時間＞3h） (8) 急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療 (9) 慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭 (10) 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） (11) 休克或持續(xù)低血壓 (12) 膿毒癥 (13) 心腦血管意外 (14) 嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷等
潛在危險因素 （符合兩項者可預防用藥）	(1) ICU住院時間＞1周 (2) 糞便隱血持續(xù)時間＞3d (3) 大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250 mg/d或其他劑量相當?shù)乃幬?/span>） (4) 合并使用NSAIDs

六、腫瘤化療后的上消化道疾病^*

腫瘤化療患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃灼熱及胃不適等癥狀。臨床難以分辨化療所致的惡心與消化不良所致的胃灼熱和胃不適?；熕幖疤瞧べ|(zhì)激素亦可引起患者黏膜損傷、消化不良、應激性潰瘍的發(fā)生。在腫瘤化療過程中可考慮應用質(zhì)子泵抑制劑改善患者燒心、惡心的癥狀，改善腫瘤患者的生活質(zhì)量。

【治療原則】

1. 不建議常規(guī)化療前的預防性使用質(zhì)子泵抑制劑。

2. 治療由化療藥、化療預處理使用糖皮質(zhì)激素等藥物使用導致的胃黏膜損傷及出血。

3. 改善化療患者化療后出現(xiàn)的因胃酸增高引起的胃灼熱等癥狀。

4. 改善化療后患者因嘔吐導致的賁門撕裂、反流性食管炎等。

5. 質(zhì)子泵抑制劑可用于預防有應激性潰瘍高危因素的腫瘤患者出現(xiàn)黏膜損傷、應激性潰瘍和出血等。

【質(zhì)子泵抑制劑的應用】

1. 針對腫瘤化療患者出現(xiàn)的上消化道病變及癥狀，考慮應用質(zhì)子泵抑制劑對癥治療，并隨時根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查調(diào)整治療方案。如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，按照上消化道出血原則進行治療。

2. 腫瘤患者如果存在SRMD危險因素（見表4- 4），可在化療過程中應用抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H₂RA）預防SRMD的發(fā)生。當患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。

備注：^*標記部分為藥物合理使用專家共識。

 

《質(zhì)子泵抑制劑臨床應用指導原則    （2020年版）》參與編寫機構(gòu)及人員名單

 

   一、機構(gòu)名單：

   1.組織編寫：

國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會

   2.參與編寫（排名不分先后）：

中國藥師協(xié)會

中國藥學會

   二、編寫人員名單：

   1.指導專家：

李兆申  海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

李大魁  北京協(xié)和醫(yī)院

   2.主編：胡欣  北京醫(yī)院

   3.主編秘書：李慧博  北京大學第三醫(yī)院

   4.參編人員（排名不分先后）：

楊云生  中國人民解放軍總醫(yī)院

陳旻湖  中山大學附屬第一醫(yī)院

翟所迪  北京大學第三醫(yī)院

竇科峰  空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

張新超  北京醫(yī)院

張忠濤  首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

于學忠  北京協(xié)和醫(yī)院

張相林  中日友好醫(yī)院

郭  旭  中國人民解放軍總醫(yī)院

柏  愚  海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

林  堃  海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

金  巖  北京普瑞快思醫(yī)藥咨詢有限公司

王  強  北京普瑞快思醫(yī)藥咨詢有限公司

劉  芳  北京大學第三醫(yī)院

梅  丹  北京協(xié)和醫(yī)院

楊尹默  北京大學第一醫(yī)院

黃仲義  上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院

陳  孝  中山大學附屬第一醫(yī)院

曾紅科  廣東省人民醫(yī)院

徐  挺  四川大學華西醫(yī)院

周  菁  北京大學第一醫(yī)院

朱  軍  北京大學腫瘤醫(yī)院

沈  琳  北京大學腫瘤醫(yī)院

周  清  廣東省人民醫(yī)院

于世英  華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

張  艷  首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

曲  鑫  首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

崔  恒  北京大學人民醫(yī)院

馬  飛  中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

周彩存  同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院

秘營昌  中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院

潘宏銘  浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

竺曉凡  中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院

王雅杰  海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院

徐建明  中國人民解放軍第307醫(yī)院

劉寶瑞  南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

陸  舜  上海交通大學附屬胸科醫(yī)院

單保恩  河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院

陳  潔  浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

許春娣  上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

江米足  浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院